Das Einsetzen vollkeramischer Restaurationen wirft immer wieder Fragen auf. Grundsätzlich ist das Thema komplex. Zahlreiche Faktoren beeinflussen die Art der Befestigung im Mund des Patienten. Anja Liebermann (Wissenschaftliche Mitarbeiterin LMU München), Bogna Stawarczyk (Wissenschaftliche Leiterin Werkstoffkunde-Abteilung, LMU München) und Annett Kieschnick (Fachjournalistin) greifen grundlegende Fragen auf.
Problematik
Die Vielfalt keramischer Werkstoffklassen eröffnete eine breite Flexibilität für die Herstellung vollkeramischer Restaurationen. Feldspat-, Lithiumdisilikat-, Oxidkeramik, diverse Zirkonoxide, Hybridkeramik… die Produktpalette ist breit. Das Behandlungsteam wählt indikationsbezogen das optimale keramische Material und sollte auch die Kriterien für die Befestigungsart kennen.
Wonach sollten Vollkeramiken hinsichtlich der Befestigung eingeteilt werden?
Dentale Keramiken lassen sich in Glaskeramiken (Feldspat-, Leuzit- und Lithium(di)silikat-Keramiken), glasinfiltrierte Keramiken (In-Ceram Alumina, In-Ceram Zirconia) und Oxidkeramiken (Aluminiumoxid und Zirkonoxid) einteilen. Voraussetzung für die traditionelle Befestigung (Zementieren) sind ein retentives Design der Präparation sowie ein Restaurationsmaterial mit einer Biegefestigkeit von mehr als 350 MPa. Glaskeramiken auf Feldspat- (zirka 60 bis 80 MPa) bzw. Leuzit-Basis (zirka 90 bis 120 MPa) haben eine niedrigere Biegefestigkeit und müssen adhäsiv befestigt werden. Hingegen können Lithium(di)silikat, glasinfiltrierte Keramiken und Oxidkeramiken theoretisch zementiert werden.
Erleichtert also bereits die Biegefestigkeit den Weg zur Entscheidungsfindung?
Auf jeden Fall! Es ist zwingend notwendig, Keramiken mit niedrigeren Festigkeitswerten (unter 350 MPa) adhäsiv zu befestigen.
Wann muss eine vollkeramische Restauration auf jeden Fall zementiert werden?
Es gibt keine vollkeramische Restauration, die zwingend zementiert werden muss. Theoretisch und praktisch können alle vollkeramischen Restaurationen adhäsiv befestigt werden. Zementiert wird nur aufgrund der Anwenderfreundlichkeit während der Befestigung.
Wann ist die Adhäsiv-Technik verpflichtend?
Liegt die Zahnpräparation von der Stumpfhöhe unter 4 mm und ist relativ konisch präpariert (6° bis 15 ° Konvergenzwinkel) sollte die Restauration adhäsiv befestigt werden. Ebenfalls wird empfohlen, bei Zirkonoxid-Brücken eine adhäsive Befestigung zu bevorzugen. Zudem müssen alle Keramiken unter 350 MPa adhäsiv befestigt werden.
Zementiert oder adhäsiv – Wo liegen Vor- und Nachteile?
Die traditionelle Befestigung mittels Zementen auf Säurebasis (z. B. Zinkphosphat- oder Glasionomerzement) benötigt eine hervorragende Passgenauigkeit der Restauration. Da die Haftung in Form einer Verkittung stattfindet, sollte die Gerüstoberfläche mechanische Retentionen (z. B. durch Oberflächen aufrauen, korundstrahlen/ätzen) vorweisen. Zementieren ist kostengünstig und anwenderfreundlich. Aber: Zemente sind in der Regel opak. Es sollte bedacht werden, dass die Ästhetik von transluzenten Restaurationen durch konventionelles Zementieren negativ beeinflusst werden kann. Eine Vorbehandlung der Zahnsubstanz ist in der Regel nicht notwendig.
Bei der adhäsiven Befestigung wird durch das Verkleben die Restzahnhartsubstanz stabilisiert. Es sind keine mechanischen Retentionen erforderlich, daher kann defektorientiert (minimalinvasiv) präpariert werden. Der Verbund ist kraftschlüssig. Infolgedessen ist die adhäsive Befestigung auch hinsichtlich der Passung „nachsichtiger“. Zwar reduzieren sich Anwenderfreundlichkeit und Feuchtigkeitstoleranz, aber die mechanischen und optischen Eigenschaften verbessern sich. Adhäsive Befestigungsmaterialien ermöglichen eine gewisse Transluzenz. Sie können in verschiedenen Zahnfarben erworben werden und sind für die Farbgebung mitverantwortlich. Die Vorbehandlung von Zahnhartsubstanz und Restauration spielt eine entscheidende Rolle.
Wie ist der Zahn für eine adhäsive Eingliederung vorzubehandeln?
Der hydrophile Aufbau von Dentin verlangt nach einer Vorbehandlung des Kollagengeflechts mit Ätzung und Applikation von Dentinadhäsiven. Buonocore legte mit der Säure-Ätz-Technik 1955 den Grundstein der adhäsiven Zahnheilkunde. Seitdem gab es mehrere Generationen an Systemen zur Vorbehandlung der Zahnhartsubstanz. Grundlage aller ist die Ätzung des Kollagengeflechts und des Schmelzes.
Ziel der Ätzung ist eine Oberflächenvergrößerung. Zudem soll auf die Schmierschicht eingewirkt werden. „Etch-and-rinse“-Systeme entfernen durch 37%ige Phosphorsäure die Schmierschicht komplett. „Self-etch“-Systeme besitzen saure Monomere. Diese entfernen die Schmierschicht nicht vollständig, sondern machen sie durchlässig bzw. bauen sie in die Hybridschicht ein. Dem Ätzen folgt die Infiltration des Kollagengeflechts mit hydrophobem Bonding. Bei selbstadhäsiven Befestigungsmaterial kann auf eine Dentinvorbehandlung verzichtet werden. Jedoch kann eine Vorbehandlung durch eine selektive Schmelzätzung mit 37%iger Phosphorsäure die Haftung erhöhten.
Wie sind Zirkonoxid-Oberflächen zum Einsetzen vorzubereiten?
Zirkonoxid hat eine schlechte Benetzbarkeit. Daher sollte die Oberfläche nicht nur gereinigt, sondern auch modifiziert werden. Dies erfolgt durch Silikatisieren (Rocatec, 3M; Cojet, 3M) bzw. durch sanftes Korundstrahlen (≤ 50 µm, 1 bar, Abstand Strahldüse – Restauration zirka 10 mm). Auch eine Plasmavorbehandlung kann die Oberflächenspannung von Zirkonoxid positiv beeinflussen.
Bei der Wahl des Befestigungssystems sind folgende Kombinationen zu empfehlen:
- Befestigungskomposite mit MDP-haltigen Monomeren (Panavia 21, Panavia F2.0, beide Kuraray Noritake);
- Selbstadhäsive Befestigungskomposite (z. B. RelyX Unicem, 3M, Panavia SA Cement, Kuraray Noritake, SmartCem 2, Dentsply);
- Befestigungskomposite in Kombination mit einem MDP-Primer bzw. mit sauren Phosphat-, Phosphor-Gruppen Adhäsivsysteme (z. B. Multilink Automix mit Monobond Plus, Ivoclar Vivadent, Panavia V5 mit Ceramic Primer Plus, Kuraray Noritake);
- Viele Universaladhäsive (z. B. Scotchbond Universal, 3M) beinhalten saure Monomere (z. B. MDP) und können daher für die adhäsive Befestigung von Zirkonoxid-Restaurationen eingesetzt werden.
Kann ein Zirkonoxid der 3. Generation adhäsiv eingesetzt werden?
Ja. Die mechanische und chemische Haftung der Befestigungskomposite am Zirkonoxid ist unabhängig von der Generation gleich.
Wie sind glaskeramische Oberflächen zum Einsetzen vorzubereiten?
Glaskeramiken müssen vor dem Befestigen mit Flusssäure (5 bis 9,5 %) geätzt werden. Dadurch entsteht eine retentive Oberfläche. Je höher das Befestigungskomposite gefüllt ist, desto mehr Gesamtstabilität der Restauration wird erzielt, z. B. bei Veneers. Für einen Langzeitverbund ist eine Vorbehandlung der Glaskeramikrestauration mit einem Keramik-Primer zu empfehlen.
Autoren: Bogna Stawarczyk, Anja Liebermann, Annett Kieschnick
